مراقبت های دندانپزشکی برای بیماران فشار خون

فشار خون بالا یک بیماری شایع است که در دندانپزشک ها در مواجهه با بیماران خود با آن برخورد می کنند. پیامدهای گسترده و وحشتناک آن، و نیاز آن به درمان مادام العمر، نیاز به رویکردی دقیق توسط دندانپزشکان دارد. کنترل و مدیریت فشار خون بالا در مطب های دندانپزشکی عبارت است از تشخیص بیماری، و اندازه گیری صحیح، اطلاعات در مورد نحوه درمان آن، عوارض جانبی آن روی دهان و دندان ها، و نیز ارزیابی خطر آن برای درمان های دندانپزشکی. نقش دندانپزشکان در غربالگری فشار خون های بالای تشخیص داده نشده و درمان نشده، بسیار مهم است زیرا ممکن است نظارت روی بیماری و درمان آن بهبود پیدا کند.

فشار خون چیست؟

فشار خون بالا به عنوان مقادیر بالای ۱۴۰ میلی متر جیوه برای SBP و/ یا بالاتر از ۹۰ میلی متر جیوه برای DBP تعریف می شود، بر اساس شواهد RCTهایی که در بیمارانی با این مقادیر فشار خون- کاهش فشار خون ناشی از درمان مفید است. از دسته بندی یکسانی در افراد جوان، میانسال، و مسن استفاده می شود، در حالی که معیارهای مختلفی، بر اساس درصد، برای کودکان و نوجوانانی اتخاذ شده است که داده های آزمایشات مداخله ای برای آنها در دسترس نیست.

در سال ۲۰۰۳، یک دسته بندی برای پیش فشار خون معرفی شد، که به این صورت تعریف می شود: SBP 120 تا ۱۳۹ میلی متر جیوه و DBP 80 تا ۸۹ میلی متر جیوه. بیماران دارای پیش فشار خون بیشتر در معرض خطر ابتلا به فشار خون بالا هستند، افرادی که ارقام فشار خون آنها ۱۳۰-۱۳۹/ ۸۰-۸۹ میلی متر جیوه است، خطر ابتلا به فشار خون بالا در آنها دو برابر بیشتر از بیمارانی است که ارقام فشار خون آنها پایین تر است.

فشار خون بالا یک بیماری قلبی عروقی بسیار شایع است، که افراد بسیاری را در سراسر دنیا تحت تأثیر قرار داده است. گرچه بیشتر از ۷۰% از افرادی که فشار خون بالا دارند از بیماری خود آگاهی دارند، تنها ۲۳- ۴۹% آنها درمان شده اند و تعداد کمتری از آنها (۲۰%) به کنترل دست یافته اند. شیوع فشار خون بالا بر اساس سن، نژاد، تحصیلات، و غیره متفاوت است.

بر اساس راهنمای ESC-ESH در سال ۲۰۱۳، داده های قابل مقایسه محدودی در مورد شیوع فشار خون بالا و روند زمانی مقادیر فشار خون در کشورهای اروپایی در دسترس هستند. روی هم رفته، شیوع فشار خون بالا حدود ۳۰ تا ۴۵ درصد از جمعیت کلی را، با سیر صعودی سن، فرا گرفته است. علاوه بر این، تفاوت های قابل توجهی مشاهده شده است در میانگین سطوح فشار خون در کشورهای مختلف، بدون روند سیستماتیک نسبت به تغییرات فشار خون در دهه گذشته.

فشار خون بالای دائمی عروق خونی در کلیه ها، قلب، و مغز را تحت تأثیر قرار می دهد، و باعث افزایش بروز بیماری های عروق کرونر قلب، بیماری های کلیوی، و سکته مغزی می شود. فشار خون بالا به این علت “قاتل خاموش” نامگذاری شد است که اغلب قبل از ظهور علائم و نشانه های بالینی، اندام های هدف (کلیه ها، قلب، مغز، چشم ها) را تحت تأثیر قرار می دهد.

انواع فشار خون

فشار خون بالا به دو دسته فشار خون اولیه یا اساسی (بدون هیچ علت عالی) و فشار خون ثانویه (که علت آلی کاملاً مشخصی دارد) تقسیم می شود.

فشار خون اولیه یا اساسی

فشار خون اولیه اصطلاحی است که برای فشار خون متوسط تا بالا استفاده می شود که بدون هیچ علت شناخته شده ای برای مدت زمان طولانی (مزمن) ادامه داشته است، که یک شکل بسیار شایع فشار خون است که حدود ۹۰ تا ۹۵ درصد از همه بیماران مبتلا به فشار خون را تشکیل می دهد.

فشار خون ثانویه

فشار خون با یک علت عالی، موارد زیر را به خوبی ثابت کرده است:

• پیلونفریت pyelonephritis مزمن کلیوی (پارانشیم یا عروق کلیوی)، گلومرولونفریت glomerulonephritis حاد و مزمن، بیماری کلیه پلی کیستیک، تنگی عروق کلیوی یا انفارکتوس infarction کلیوی، دیگر بیماری های شدید کلیوی (نفرو اسکلروز شریانی)، تومورهای ترشح کننده رنین؛
• غدد درون ریز: داروهای خوراکی پیشگیری از بارداری، عملکرد بیش از حد آدرنالadrenal (سندروم کوشینگ Cushing’s syndrome، آلدسترونیسم اولیه primary aldosteronism، سندروم مادرزادی یا ارثی آدرنال تناسلی adrenogenital syndrome)، فئوکروموسیتوما pheochromocytoma، میکسدما، آکرومگالی acromegaly، تیروئید، و عملکرد بیش از حد تیروئید و پاراتیروئید؛
• روانشناختی: سایکوژنیک “سندروم دیانسفالیکdiencephalic “، سندروم دیس آتونومی فامیلیال familiar dysautonomia (ریلی دی Riley-Day)، پی افروختگی چند گانه polyneuritis (پورفیری حاد، مسمومیت با سرب)، افزایش فشار داخل جمجمه.
• سایر: انسداد آئورت، افزایش حجم داخل عروقی (تزریق بیش از حد پلی سیتمی ورا polycythemia vera)، پلی آرتریت polyarteritis، آپنه خواب، هیپرکلسمی hypercalcemia، داروها (کورتیکو استروئیدها corticosteroids، سیکلوسپورین cyclosporine) آپنه خواب، توکسمی بارداری pregnancy toxemia، پورفیری porphyria حاد متناوب.

علل بروز فشار خون اولیه

از مطالعات خانوادگی و اپیدمیولوژیک چنین بر می آید که فشار خون بالا نتیجه یک تعامل پیچیده بین عوامل ژنتیکی و محیط است. حداقل ۵۰ عامل شناخته شده وجود دارند که موجب بالا رفتن فشار خون می شوند، که از بین آنها مهم ترین ها عبارتد از:

• سن (بالای ۵۵ سال برای مردان، بالای ۶۵ سال برای زنان)؛
• سابقه خانوادگی بیماری زودرس قلب و عروق؛
• کشیدن سیگار؛
• افزایش مصرف الکل؛
• کم تحرکی؛
• رژیم غذایی با مقادیر زیاد کلسترول؛
• وجود همزمان بیماری های دیگر (دیابت، چاقی، دیس لپیدمی (سطوح نامناسب یک یا چند نوع لیپید))

درمان های فشار خون بالا

انتخاب سبک زندگی سالم برای پیشگیری از ابتلا به فشار خون بالا حیاتی است. تغییرات اساسی در یبک زندگی که می توانند منجر به فشار خون پایین تر شوند عبارتند از کاهش وزن بدن در بیمارانی که وزن بالا دارند یا چاق هستند، انتخاب رژیم غذایی کم نمک غنی از پتاسیم و کلسیم، افزایش فعالیت های بدنی، مصرف متوسط الکل، و ترک سیگار.

درمان داوریی فشار خون به مرحله فشار خون بالا، بیماری های همراه با آن، و ریسک فاکتورهای موجود بستگی دارد. توصیه ها بر اساس تعریف و دسته بندی فشار خون بالا صورت می گیرند. حداکثر فشار خون فیزیولوژیکال ۱۳۰ میلی متر جیوه سیستولیک و ۸۵ میلی متر جیوه دیاستولیک، ارقام فشار خون ۱۳۹ میلی متر جیوه سیستولیک و ۸۹ میلی متر جیوه دیاستولیک در بالاترین حد طبیعی قرار دارند. توصیه ها بر این نکته تأکید دارند که تصمیم گیری برای پایین آوردن فشار خون در بیماران خاص نباید تنها بر مبنای رقم فشار خون باشد بلکه باید کل ارزیابی خطر قلبی عروقی این بیماران مد نظر قرار بگیرند. همه دسته های  مواد ضد فشار خون محافظت مشابهی از عروق قلبی فراهم می آورند. برای پیشگیری از سکته و نارسایی قلبی، مشکلات ترس از فشار خون، نتایج، نتایج آزمایشاتی که به تازگی منتشر شده اند حاکی از این هستند که برخی دسته ها می توانند مزاای انتخابی داشته باشند.

ارزیابی خطرات قلبی عروقی کلی

مصرف نمک (سدیم کلراید) بیش از حد یکی از شایع ترین علل فشار خون بالا است. در بسیاری از مطالعات علمی و بالینی، فشار خون اولیه با مصرف بالای نمک همراه بوده است و مشخص شده است که کاهش مصرف سدیم این تأثیر را بهبود می بخشد. مصرف زیاد سدیم با گشاد کردن حجم عروق خونی فشار خون را بالا می برد  و ممکن است تأثیر نوروهورمونی (هورمون هایی که مکانیزم عصبی را تحریک می کند) مستقیم روی سیستم قلبی عروقی داشته باشد. دیورتیک های تیازیدی، به تنهایی یا به همراه دیگر دسته های مواد ضد فشار خون، نخستین درمان برای بسیاری از بیماران مبتلا به فشار خون بالا هستند.

محور هورمونی “سیستم آلدوسترون آنژیوتانسین رنین” (RAAS) نیز با فشار خون بالا در بسیاری از بیماران ربط دارد. رنین، یک هورمون ترکیب و آزاد شده توسط کلیه در واکنش به تخلیه حجم و hyperkalemia هایپرکلیمیا یا بالا بودن مقدار پتاسیم خون، تغییر شکل آنژیوتانسینوژن (تولید شده توسط کبد) به آنژیوتانسین ۱ را افزایش می دهد، که با آنزیم تغییر دهنده آنژیوتانسین (ACE) در شش ها، به آنژیوتانسین ۲ تبدیل می شود. یکی از مکانیزم های افزایش دهنده فشار خون با آنژیوتانسین ۲ افزایش جذب مجدد سدیم کلیوی، تولید تنگ کننده های عروق، و فعال سازی سیستم عصبی سمپاتیک است. اما آنژیوتانسین ۲ تولید و ترشح آلدسترون از غشاء آدرنال را نیز افزایش می دهد، و آلدسترون جذب مجدد سدیم کلیوی را افزایش می دهد. بنابراین، سیستم RAAS با افزایش مجدد سدیم کلیوی (که منجر به افزایش حجم داخل عروق می شود) و تنگ کردن عروق فشار خون را بالا می برد.

چندین دسته داروی مختلف برای مسدود کردن اجزای مسیر RAAS وجود دارند، مانند مسدود کننده های بتا از قبیل پروپرانولول، کارودیول، و متوپرولول (آازد شدن رنین کلیوی را کاهش می دهند)، مسدود کننده مستقیم رنین آلیسکیرن aliskiren  (به رنین می چسبد و بنابراین مانع تغییر شکل آنژیوتانسینوژن به آنژیوتانسین ۱ می شود)، مسدود کننده های ACE (ACE را مسدود می کند و مانع تغییر شکل آنژیوتانسین ۱ به آنژیوتانسین ۲ می شود)، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین ۲ (مانع چسبیدن و پیوند آنژیوتانسین ۲ به گیرنده آن می شود، تنگ شدن عروق و جذب مجدد سدیم کلیوی را کاهش می دهند)، مسدود کننده های گیرنده آلدسترون (مانند اسپیرونولاکتون و ایپلرنون)، و داروهای دیگر مانند آمیلورید amiloride  (تأثیرات جذب مجدد سدیم کلیوی در نتیجه آلدسترون را کاهش می دهد).

فعالسازی سیستم عصبی سمپاتیک (SNS) با ایجاد، حفظ، و پیشرفت فشار خون بالا نیز ارتباط دارد. درمان هایی برای هدف قرار دادن SNS مرکزی، محیطی، و کلیوی به منظور بهبود کنترل فشار خون ابداع شده اند: مسدود کننده های گیرنده آلفا ۱ محیطی (مانند ترازوسین و تامسولوسین)، کلونیدین آگونیست آلفا ۲ مرکزی، و مسدود کننده های بتا، وازودیلاتور به عنوان ماینوکسیدیل نیترات ها، و هیدرالازین.

شواهد دهانی در نتیجه تأثیرات منفی داروهای ضد فشار خون بالا

خشکی دهان

بسیاری از داروهای ضد فشار خون مانند ACEIها، دیورتیک های تیازیدی thiazide diuretics، دیورتیک های حلقوی loop diuretics، و کلونیدینclonidine  با زروستومیا (خشکی دهان) همراه هستند. این احتمال با تعداد داروهایی که همراه با آنها استفاده می شوند بیشتر می شود. زروستومیا پیامدهای بسیاری دارد، از جمله پوسیدگی، دشواری در جویدن، بلع، و حرف زدن، کاندیدیاز، و سندروم سوزش دهان. گاهی اوقات این احساس گذرا است و عملکرد بزاقی با خود بیمار تنظیم می شود. موقعیت هایی وجود دارند که در آنها لازم است داروهای ضد فشار خون بالا تعویض شوند.

اغلب لازم است زروستومیا مستقیماً با مواد مقلد پاراسمپاتیک parasympathomimetic  مانند پیلو کارپین pilocarpine  یا سویملین cevimeline درمان شود. توصیه های دیگر عبارتند از خوردن جرعه جرعه آب به صورت مداوم، آبنبات های فاقد قند، کاهش مصرف قهوه، و پرهیز از استفاده دهانشویه های حاوی الکل. به منظور کاهش خطر پوسیدگی دندان ها، اعمال موضعی فلوراید، بویژه به شکل ژل با غلظت بالا که با مسواک یا با استفاده از تری ها استفاده می شوند، از جمله توصیه های دیگر هستند.

هیپرپلازی لثه

این مشکل می تواند با مسدود شدن کانال کلسیم بروز پیدا کند، و احتمال بروز آن ۶ تا ۸۳% است. در اکثر موارد، با مصرف نیفدیپین همراه است. این تأثیر می تواند به دوز مربوط باشد. هیپرپلازی لثه با درد، خونریزی لثه، و دشواری در جویدن ظهور پیدا کند. بهداشت خوب دهانی به میزان زیادی می تواند بروز آن را کاهش دهد. با تغییر داروهای ضد فشار خون هیپرپلازی می تواند معکوس شود.

واکنش لیکنوئیدی

بسیاری از داورهای ضد فشار خون (دیورتیک های تیازید، متیل دوپا، پروپرانولول، کاپتوپریل، فوروزماید، اسپیرونولاکتون، و لبتالول) با واکنش های لیکنوئیدی دهانی همراه هستند. اشکال بالینی تفاوت خیلی زیادی با خود لیکن پلانوس دارد. ساده ترین راه برای درمان آن تعویض داروی ضد فشار خون است، و پس از عدم ادامه داروی مسئول، واکنش های لیکنوئیدی برطرف خواهند شد. در صورتی که امکان تعویض دارو وجود نداشته باشد، واکنش های لیکنوئیدی با کورتیکواستروئیدهای موضعی درمان می شوند.

دیگر تأثیرات نامطلوب

داروهای مهار کننده آنزیم تبدیل آنژیوتانسین (ACE) با سرفه و از دست دادن حس چشایی یا تغییر حس چشایی همراه هستند. تغییر حس چشایی با مصرف دیگر داروهای ضد فشار خون، مانند مسدود کننده های بتا، استازولامید، و دیلتیازم نیز گزارش شده است. اینطور فرض شده است که تغییر حس چشایی ممکن است از طریق مکانیزمی اتفاق بیفتد که بر روی کار بزاق با یون های فلزی مانند منیزیم تأثیر می گذارد.

تداخل داروی بین داروهای ضد فشار خون و داروهایی که در دندانپزشکی استفاده می شوند

اکثر داروهای ضد فشار خون با بی حس کننده های موضعی (LA) و مسکن ها تداخل پیدا می کنند.

• تداخل بی حس کننده های موضعی با مسدود کننده های غیر انتخابی بتا ممکن است میزان مسمومیت بی حس کننده های موضعی را افزایش دهد.
• تأثیری که استفاده از اپی نفرین در طول فرایندهای دندانپزشکی روی قلب و عروق می گذارد ممکن است با استفاده از داروهایی مانند مسدود کننده های انتخابی بتا (پروپرانولول و نادولول) تشدید شود. دستورالعمل ها کاهش دوز و افزایش مدت زمان بین تزریق اپی نفرین را توصیه می کنند.
• استفاده طولانی مدت از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDها) ممکن است اثر ضد فشار خونی دیورتیک ها، مسدود کننده های بتا، مسدود کننده های آلفا، گشاد کننده های عروق، مهارکننده های آنژیوتانسین را بر عکس کند. با این حال، استفاده کوتاه مدت از نظر بالینی تأثیر معنا داری نشان داده است. دیگر داروهای مسکن مانند پاراستامول (استامینوفن) می توانند برای پرهیز از عوارض جانبی استفاده شوند.

درمان دندانپزشکی در بیماران مبتلا به فشار خون مستلزم بذل توجه خاصی است، زیرا هر گونه فرایند پر استرسی ممکن است فشار خون را بالا ببرد و منجر به بروز مشکلات مزمنی مانند ایست قلبی یا سکته شود.

کنترل درد و اضطراب در بیمارانی که خطر افزایش فشار خون دارند مهم است. بیمارانی که بیماری قلبی عروقی دارند به دلیل کاتکول آمین های درون ریزی (آدرنالین و نور آدرنالین) که در نتیجه درد و استرس آزاد می شوند، بیشتر در معرض خطر مشکلات قرار دارند. این کاتکول آمین ها ممکن است به میزان باور نکردنی موجب افزایش فشار خون و خروجی قلب شوند. این تأثیر با کنترل دندان درد کاهش پیدا می کند. بی حس کننده های موضعی با اپی نفرین بی حس کنندگی مؤثرتر و طولانی تری از بی حس کننده های ساده ایجاد می کنند، بنابراین از نشان دادن یک واکنش اغراق آمیز به استرس خودداری کنید. بی حس کننده های موضعی با تنگ کننده های عروق باید پرهیز شوند یا در بیمارانی که از مسدود کننده های انتخابی بتا یا در بیمارانی که فشار خون آنها تحت کنترا نیست، در دوزهای پایین استفاده شوند. حداکثر دوز توصیه شده اپی نفرین در بیمارانی که خطر قلبی دارند ۰۴/۰ میلی گرم است، که معادل مقداری است که در حدود دو کارتریج بی حس کننده موضعی اپی نفرین ۱:۱۰۰۰۰۰ ا چهار کارتریج با اپی نفرین ۱:۲۰۰۰۰۰. در بیمارانی که بیماری شدید دارند ممکن است اندازه گیری فشار خون و ضربان قلب پس از تزریق بی حس کننده مفید باشد. تزریق آرام و تنفس می توانند از واکنش های نامطلوب پیشگیری کنند.

دیگر مشکلاتی که برای بی حس کننده های موضعی تنگ کننده عروق وجود دارد عبارتند از فشار خون بالای کنترل نشده، آریتمی مقاوم به درمان، آنفارکتوس میوکاردی یا سکته مغزی در سن کمتر از ۶ ماه، آنژین ناپایدار، پیوند عروق کرونر زیر سه ماه، نارسایی احتقانی قلب، و پر کاری تیروئید درمان نشده.

به دلیل غلظت های بالاتر اپی نفرین (تقریباً ۱۲ کارتریج استاندارد) در تارهای عقب برنده لثه که برای قالب گیری دندان های مصنوعی استفاده می شوند و جذب سریع آن در جریان خون، استفاده از اپی نفرین برای بی حس کردن لثه در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی منع شده است.

مدیریت بیماران مبتلا به فشار خون بالا در مطب دندانپزشکی

ارزیابی اولیه هر بیمار مبتلا به فشار خون باید شامل جمع آوری سوابق خانوادگی مربوط به بیماری قلبی عروقی با جزئیات و دیگر بیماری های مربوط، سوابق فشار خون، داروهای مصرفی، طول و سابقه درمان فشار خون بالا، وخامت بیماری، و مشکلات مربوط به آن. قبل از آغاز درمان دندانپزشکی، دندانپزشک باید وجود فشار خون بالا را مورد بررسی قرار دهد تا وجود بیماری های اندامی همراه با آن و نیز تغییرات مورد نیاز در درمان های دندانپزشکی را نیز مشخص نماید.

لازم است توجه خاصی به اندازه گیری فشار خون در زنان باردار شود، زیرا بارداری ممکن است مقادیر فشار خون بیمار را تغییر دهد، بیش از ۱۰% از زنان باردار مبتلا به فشار خون بالینی هستند. نظارت روی فشار خون در بیماران دیابتی، بیماران با اختلال عملکرد خود مختار، و بیماران مسن که افت فشار خون ارتواستاتیک برای آنها یک مشکل بزرگ است، نیز ضروری می باشد. دندانپزشک باید با سایر بیماری هایی که با داروهای ضد فشار خون بالا درمان می شوند (مانند آتنولول، آملودیپین، و کارتولول) مانند سر درد، درد منطقه ای، نارسایی کلیه، گلوکوم، و نارسایی احتقانی قلب آشنایی داشته باشد.

اندازه گیری فشار خون در مطب دندانپزشکی

بیماران مبتلا به فشار خون بالا در معرض افزایش خطر بروز عوارض جانبی در مطب دندانپزشکی هستند. بنابراین، اندازه گیری فشار خون در مطب دندانپزشکی برای هر بیمار جدیدی انجام خواهد شد. در بیماران مبتلا به بیماری های مزمن سیستمیک، اندازه گیری فشار خون در طول فرایندهای پیچیده تر دندانپزشکی مانند جراحی های دهان، درمان های ترمیمی پیچیده با جلسات طولانی تر، کاشت ایمپلنت های دندانی، و جراحی پریودنتال انجام می شود.

اندازه گیری های معمول فشار خون ممکن است خطر اتفاقات قلبی عروقی و مشکلات مزمن در طول درمان های دندانپزشکی را کاهش دهد، مخصوصاً زمانی که آرام بخش های هشیار یا بیهوشی عمومی نیاز هستند. نظارت روی فشار خون برای درمان های اورژانسی بیمارانی که عوارض جانبی دارند حیاتی است. نظارت معمول بیمارانی که ابتلای آنها به فشار خون تشخیص داده شده است به دندانپزشکان اجازه می دهد تا مشخص نمایند آیا فشار خون به اندازه کافی تحت کنترل هست یا خیر.