فلیرآپ در درمان ریشه (عصب کشی) چیست؟

منشاء فلیرآپ در درمان ریشه یا درمان اندودانتیک

فلیرآپ می تواند نوعی سندروم پر دردی تعریف شود که با درد شدید و گاهی اوقات تورم همراه است. آسیب های پری رادیکولار در طول درمان ریشه اصلی ترین علت فلیرآپ درد دندان پس از درمان ریشه هستند که ممکن است در هر سطحی از درمان ریشه اتفاق بیفتد و فلیرآپ های اندودانتیک می توانند پس از درمان ذیشه اتفاق بیفتند و نرخ اتفاق افتادن آنها در تحقیقات مختلف بین ۴/۱% و ۲۰% است. علاوه بر این، فلیرآپ اندودانتیک به صورت خیلی نادر می تواند در افراد مسن نیز اتفاق بیفتد و این بیماری در زنان بیشتر از مردان شایع است. علاوه بر این، فلیرآپ ها ممکن است بیشتر در دندان های لترال پیشین فک بالا، دندان های مولر فک پایین، و دندان هایی اتفاق بیفتند که دارای ضایعات پری آپیکال بزرگی هستند.

علل فلیرآپ های اندودانتیک انواع عوامل مکانیکی و شیمیایی و میکروبی هستند و بلافاصله واکنش التهابی بافت های پری رادیکولار آغاز خواهد شد. به دلیل پیچیدگی آناتومی اپکس ریشه، میکروارگانیسم ها و محصولات متابولیک آنها می توانند به منطقه آپیکال نفوذ کنند و به سرعت منجر به بروز واکنش های التهابی حاد شوند. علاوه بر این، برداشتن ناقص پالپی که دچار نکروز شده است می تواند یک واکنش التهابی در منطقه آپیکال نیز شروع کند. علاوه بر این، مقاومت میزبان ممکن است بروز فلیرآپ را نیز تحت تأثیر قرار دهد. عدم وجود ضایعات پری آپیکال یک عامل خطر برای ایجاد فلیرآپ اندودانتیک است.

تمام تکنیک های استفاده از ابزارها برای کانال ریشه توانایی ایجاد باقی مانده هایی دارد و در طول فرایند آماده سازی کانال مقادیر مختلفی باقی مانده می توانند داخل منطقه پریودنتال خارج شوند. باقی مانده ها می توانند حاوی بقایای پالپ نکروتیک، محلول های شستشو و میکروارگانیسم ها بویژه در دندان های غیر زنده باشند به گونه ای که مطمئناً التهاب حاد بروز پیدا خواهد کرد.

استفاده بیش از حد از ابزارها و نشتی گاتا پرکا و سیل کننده های کانال ریشه یکی دیگر از عوامل مکانیکی هستند. محلول های شستشو، سیل کننده های کانال ریشه و استفاده از داروها داخل کانال دارای سطوح مختلف مسمومیت روی بافت های پری رادیکولار است. به همین دلیل، پزشکان باید از هر گونه نشت و خروج مواد پر کننده کانال ریشه اجتناب نمایند. از سوی دیگر، سیل کننده ها و خمیرهای کانال ریشه که بر پایه فرمالدهید هستند، برای بافت های حیاتی بسیار سمی هستند. وقتی این نوع سیل کننده ها با بافت های پری رادیکولار تماس پیدا می کنند، ناگهان نوعی نکروز اتفاق می افتد و واکنش التهابی منجر به بروز درد حاد یا تورم می شود. پزشکان باید از استفاده این نوع مواد سیل کننده نیز خودداری کنند.

گسترش واکنش التهابی

واکنش التهابی پالپ و پری آپیکال می توانند به دو طریق توضیح داده شوند:

تئوری هیدرودینامیک التهاب همراه با تحریک رشته های عصبی.

طبق تئوری هیدرودینامیک، در نتیجه تحریک، حرکت مایع در عاجی که بدون پوشش باقی مانده است اتفاق می افتد. بنابراین، این نوع تحریک حرکتی فیبرهای عصبی درد زا را تحت تأثیر قرار می دهد. از سوی دیگر، درد حاد در نتیجه واسطه های التهابی مانند پروستاگلاندین ها، ماده P برادی کینین و هیستامین، اتفاق می افتد.

فلیرآپ ها در طول درمان ریشه چگونه کنترل می شوند؟

اول از همه، تشخیص درست و درمان ریشه می توانند به پزشک کمک کنند نرخ فلیرآپ ها را کاهش دهد. ابتدا باید سعی شود تخلیه داخل کانال امتحان شود. در برخی موارد ترمیم استخوان آلوئولار نیز جایگزین مناسبی است. در صورت وجود تورم شدید در محل مخاط دهان، برش  برای تخلیه مایعات نیز گزینه خوبی است. کاهش اکلوزال حساسیت گاز زدن را متوقف می کند بنابراین موقعیت مکانیکی می تواند در این زمان کنترل شود. از سوی دیگر، پش دارو و داروهایی مانند داروهای مسکن که پس از جراحی داده می شوند ممکن است میزان درد و اِدِم را کاهش دهند.

پیش دارو

استفاده از آنتی بیوتیک ها قبل از جراحی ممکن است روشی مؤثر برای کاهش فلیرآپ و علائم و نشانه های آن باشد، بویژه در دندان های نکروتیک و ضایعات پری آپیکال. اما مطالعات اخیر حاکی از این هستند که استفاده از داروهای مسکن غیر استروئیدی مؤثرتر از آنتی بیوتیک ها است و برخی مطالعات معتقدند استفاده از آنتی بیوتیک ها هیچ تأثیری ندارد. علاوه بر این، مطالعات حاکی از این هستند که هیچ مزیت قابل توجهی در دندان های نکروتیک و ضایعات آپیکال حاد وجود ندارد. بعلاوه، مقاومت باکتریایی هنوز هم یک خطر احتمالی برای آینده است. شاید پنی سیلین نخستین گزینه برای استفاده باشد اما انواع مختلف آنتی بیوتیک ها مانند اریترومایسین،ریال سفالوسپورین، و کلیندامایسین ممکن است در صورت حساسیت به پنی سیلین استفاده شوند.

  داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی هنوز هم بهترین راه برای کاهش درد حاد هستند. در صورتی که این داروها مشکل آفرین هستند پاراستامول می تواند بدون هیچ خطری استفاده شود. بسیاری از مطالعات نشان می دهند که استفاده از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی ۳۰ دقیقه قبل از درمان ریشه برای کاهش درد و تورم بسیار کارآمد است.

بی حس کننده های موضعی طولانی اثر برای پیشگیری از درد پس از جراحی، تأثیر گذارتر از لیدوکائین هستند. بعلاوه، تزریق های بلوکی تأثیر گذارتر از تزریقات نفوذی هستند.

استفاده از داروها پس از جراحی

موارد فلیرآپ لازم است به سرعت برطرف شوند. به دلیل التهاب  و تورم پری رادیکولار شدید، سطح درد بیمار بسیار بالا است.

استفاده از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID) باید نخستین گزینه ای باشد که در صورت فلیرآپ و درد درمان اندودانتیک استفاده می شود (ایبوپروفن ۴۰۰ میلی گرم یا فلوربیپروفن ۱۰۰ میلی گرم). در صورتی که NSAID نتواند استفاده شود، پاراستامول (۱۰۰۰ میلی گرم) و ترکیب اوپیویید (شبه مخدر) داروی جایگزین فوق العاده ای برای سندروم درد حاد است.

مواد مسکن اوپیوئید اغلب در ترکیب با NSAID (آسپرین، ایبوپروفن، و پاراستامول) برای قدرت تسکین بیشتر در موارد اورژانسی دندانپزشکی استفاده می شوند. این ترکیب ترجیح داده می شود زیرا دوز پایین تر این مواد برای کاهش اثرات جانبی (تهوع، استفراق، سر گیجه، خواب آلودگی) را کاهش می دهد.

گلوکوکورتیکواستروئیدها با سرکوب واسطه های التهابی و استخراج پلاسما توانایی کاهش واکنش التهابی حاد را دارند. به این دلیل، کورتیکواستروئیدها می توانند برای جلوگیری یا کاهش درد و فلیرآپ های اندودانتیک پس از جراحی استفاده شوند. بسیاری مطالعات حاکی از این هستند که مواد کورتیکواستروئیدها در مقایسه با شبه داروها، بویژه اعمال داخل کانال، به میزان چشمگیری درد پس از جراحی را کاهش می دهند. با این حال، برخی پزشکان مواد NSAID را به دلیل تأثیر قوی تر و بی خطر بودن آنها، خیلی بیشتر انتخاب می کنند.

در صورت وجود علائم سیستمیک عفونت و تورم حاد، استفاده از آنتی بیوتیک ها ضروری است. استفاده از آنتی بیوتیک ها همراه با NSAID راهی مؤثر برای درمان فلیرآپ اندودانیتک با عفونت است. آنتی بیوتیک های گروه پنی سیلین نخستین گزینه درمان هستند.