نقش مینی ایمپلنت ها در درمان ارتودنسی

یکی از مهم ترین و حیاتی ترین جنبه های درمان ارتودنسی کنترل تگیه گاه در طراحی درمان ارتودنسی است. به شکل سنتی، هدگیرها استفاده شده اند تا یکی از تأثیرگذارترین ابزارهایی باشند که به عنوان تکیه گاه استفاده می شوند اما آنها هم محدودیت های خود را دارند به همین دلیل این روش ها در ارائه نتایج نیز محدودیت های خود را دارند، که با اهداف ایده آل درمان ارتودنسی متناسب نیست. زمان هایی هستند که بهترین و حداکثر قدرت تکیه گاه نیاز است، به این معنا که باید در برابر جابجایی مقاوم باشد. در ابزار درمانی ارتودنسی، حتی یک نیروی واکنشی کوچک می تواند موجب جابجایی های نامطلوب دندان ها شود. هر گونه نیروی واکنشی کنترل نشده ای می تواند روی نتایج درمان ارتودنسی تأثیر منفی داشته باشد. بنابراین، تقریباً غیر ممکن است که بتوان یک تکیه گاه مطلق ایجاد نمود که در آن نیروی واکنش موجب جابجایی نشود، مخصوصاً در مورد تکیه گاه های داخل دهانی.

اخیراً، تعدادی از مطالعات انجام شده در این زمینه نشان داده اند می توان مشکل محدودیت تکیه گاه را از طریق استفاده از ابزارهای تکیه گاه موقت- ابزارهای سازگار با بدن انسان که با هدف جابجا کردن دندان ها داخل استخوان ثابت می شوند- برطرف کرد. در حال حاضر مینی ایمپلنت ها در درمان ارتودنسی به عنوان ابزار تکیه گاه موقت (TAD) استفاده می شوند که به طور موقت و با هدف ارتقاء تکیه گاه، داخل استخوان قرار می گیرند. این کار یا با حمایت از دندان هایی انجام می شود که واحد واکنشی هستند، یا با حذف نیاز به واحد واکنشی، که پس از درمان نیز برداشته می شوند.

آنها را می توان به اشکال مختلف استفاده کرد، از جمله به شکل ترنس اسئوس (از زیر تا بالای استخوان فک)، ساب پریوستئال (زیر بافت لثه و روی استخوان فک)، اندوستیل (داخل استخوان فک)، و می توان آنها را به شکل مکانیکی (ثابت شده داخل قشر) یا بیوشیمیایی (جوش خورده با استخوان) داخل استخوان ثابت کرد. بنابراین، گنجاندن ایمپلنت های دندانی و ابزارهای تکیه گاه موقت درون درمان ارتودنسی تکیه گاه نامحدود را ممکن می سازد، که بواسطه ایمپلنت بودنشان (کاشته شدن درون استخوان) در نتیجه فشارهای واکنشی هیچ جابجایی نخواهند داشت.

دسته بندی ایمپلنت ها به عنوان تکیه گاه ارتودنسی

بر اساس شکل و اندازه

• مخروطی (استوانه ای)
• مینی اسکرو
• ایمپلنت های پالاتال
• ایمپلنت های پروستودونتیک
• ایمپلنت های مینی پلیت
• ایمپلنت های صفحه ای

بر اساس تماس ایمپلنت با استخوان

• جوش خورده
• جوش نخورده

بر اساس کاربرد

• استفاده شده تنها با اهداف ارتودنسی (ایمپلنت های ارتودنتیک)
• استفاده شده با اهداف زیبایی و ارتودنسی (ایمپلنت های پروستودونتیک)

مینی پلیت ها

ایمپلنت های مینی پلیت از یک صفحه استخوانی و پیچ ثابت کننده تشکیل می شوند. پلیت ها و پیچ ها از تیتانیوم خالص اقتصادی ساخته شده اند که سازگاز با بدن هستند و برای جوش خوردن با استخوان مناسب هستند. مینی پلیت ها از سه جزء تشکیل شده اند: سری head ، بازو arm ، و بدنه body.

قسمت سری داخل دهان قابل مشاهده است و از دندان ها دور است تا در جابجایی دندان ها اختلال ایجاد نکند. قسمت سری سه قلاب کنار هم دارد که برای اتصال اجزائی استفاده می شود که فشار ارتودنتیک وارد می کنند. بر اساس مسیر قلاب، دو نوع مختلف سری وجود دارد:

• قسمت سری داخل مخاط قرار دارد و با سه طول مختلف در دسترس هستند: کوتاه (۵/۱۰ میلی متر)، متوسط (۵/۱۳ میلی متر)، و بلند (۵/۱۶ میلی متر)، که متناسب با تفاوت های ساختاری افراد انتخاب می شوند.
• قسمت بدنه زیر پریوستال قرار می گیرد و به سه شکل مختلف T شکل، Y شکل، و L شکل در دسترس هستند.

پلیت های T شکل را می توان تغییر داد و به عنوان پلیت های L شکل استفاده نمود. این کار را می توان با بریدن یکی از حفره های جای پیچ انجام داد. محل جراحی به حداقل ۲ میلی متر ضخامت استخوان کورتیکال تیاز دارد تا پلیت تکیه گاه با استفاده از پیچ های مونوکورتیکال ثابت شوند که ۲ میلی متر قطر دارند و طول آنها ۵ میلی متر است. هر یک از پیچ ها یک سری مربعی مخروطی داخلی دارد با یک بدنه رزوه دار خود پیچ شونده. پلیت های L شکل اغلب در تیغه قدامی نصب می شوند تا به کمک آنها بتوان دندان های قدامی را داخل حفره بالا آورد.

مندیبل

در مندیبل، ثابت کردن پیچ در قسمت های جانبی غشاء در اکثر قسمت ها ممکن است به جز نزدیک منتال فورامن. پلیت های T شکل و/یا L شکل معمولاً در بدنه مندیبل قرار می گیرند، تا برجسته شوند، بلند شوند، دندان های مولر فک پایین را در مسیر دیستال یا مرز قدامی قرار دهند تا دندان های مولر نهفته بیرون بیایند.

نیروی ارتودنتیک معمولاً حدود سه هفته پس از جراحی و قرار گیری مینی پلیت وارد می شود، و تنها صبر می شود تا بافت نرم بهبود پیدا کند، نه برای اسئواینتگریشن. بلافاصله پس از درمان ارتودنسی، همه پلیت های انکور (تکیه۸ گاه) برداشته می شوند.

همه ایمپلنت های ارتودنتیک، مینی اسکروهااهمیت ویژه ای پیدا کرده اند که آن هم بواسطه فرایند جراحی کمتر آن و نیز اتصال راحت آنها است.

مینی ایمپلنت ها

مینی اسکروهای تیتانیومی می توانند سیستم انکوریج ایده آلی باشند که نیازهای بالینی ارتودنتیست را برآورده می کنند. این به عوامل متعددی بستگی دارد:

• اندازه و طول مینی ایمپلنت ها: قطر این پیچ های کوچک به محل و فضای موجود در ماگزیلا بستگی دارد، ایمپلنت های باریک تر در صورتی ترجیح داده می شوند که قرار باشد بین ریشه های دندان ها قرار بگیرند. این مینی ایمپلنت ها در دو اندازه قطرهای ۵/۱ و ۲ میلی متر وجود دارند. پیچ های با قطر ۵/۱ میلی متر در ارتفاع های ۶، ۸، یا ۱۰ میلی متر هستند، در حالی که پیچ های با قطر ۲ میلی متر در اندازه های ۷، ۹، یا ۱۱ میلی متر هستند. اگر ثبات به قرار گیری داخل استخوان ترابکیولار بستگی داشته باشد، پیچ های بلندتر ترجیح داده می شوند، اما اگر استخوان کورتیکال بتواند ثبات کافی فراهم سازد، مینی ایمپلنت های کوتاه تر می توانند انتخاب شوند. هر دو قطر در سه طرح مختلف برای عبور از مخاط وجود دارند تا متناسب با بافت نرم فک پایین، قسمت صاف و معمولی فک پایین باشد. بالاترین قسمت (گردن) مینی ایمپلنت های فک پایین که درون مخاط قرار می گیرد بلندتر است و یک سری صاف دارد و در بافت های نرم  ضخیم بخش عقب استفاده می شود. پیچ های صاف فک پایین هم دارای چنین سری هستند و با یک گردن کوتاه تر ترکیب شده اند و درون بافت های نازک بخش های قدامی صورت بیمار قرار می گیرند و طرح عادی آنها دارای یک اندازه متوسط و سری برجسته است و زمانی که با یک هسته رزینی ترکیب می شود، می تواند به عنوان اباتمنت موقت دندان مصنوعی نیز استفاده شود.
• شکل ایمپلنت: این فاکتور مشخص کننده سطح تماس موجود بین استخوان و ایمپلنت را برای انتقال فشار و ثبات اولیه خوب مشخص می نماید.پر استفاده ترین شکل ایمپلنت های دندانی ایمپلنت های استوانه ای یا استوانه ای- مخروطی با سطوح صاف یا رزوه دار هستند. مطالعات حاکی از این هستند که میزان زبری سطوح با میزان اسئواینتگریشن مرتبط است.
• مواد ایمپلنت: مواد باید غیر سمی، سازگار با بدن انسان، مقاوم در برابر فشار، کشش، و خوردگی باشند و ویژگی های مکانیکی فوق العاده ای داشته باشند. موادی که عموماً برای ساخت آنها استفاده می شوند عبارتند از فلز ضد زنگ، آلیاژ کوبالت کرومونیوم، تیتانیوم و کربن، هیدروکسی آپاتیت و سرامیک.
• قرار گیری ایمپلنت: ایمپلنت باید به ثبات اولیه برسد و در برابر نیروهای مکانیکی مقاومت کند. عواملی که سطح تماس را مشخص می کنند عبارتند از طول، قطر، شکل، و طراحی سطح. در ماگزیلا، قرار گیری ایمپلنت باید با زاویه وحدب، و در یک جهت آپیکال انجام شود؛ در مندیبل، پیچ باید تا حد امکان موازی با ریشه ها قرار بگیرد.

مزایای مینی اسکروها در مقایسه با ایمپلنت ها

برخی مزایای آنها عبارتند از:

• پذیرش کمتر آنها از سوی بیمار
• بارگذاری فوری
• جایگذاری و برداشتن راحت
• متناسب با تکیه گاهی که ارتودنتیست نیاز دارد.

با این سیستم تکیه گاه، اسئواینتگریشن کامل نه مورد انتظار است و نه مطلوب است.

تشخیص و طرح درمان

طراحی درمان باید شامل انتخاب با دقت محل مینی اسکرو و نیز ضوابطی است که در تصویر زیر مشاهده می نمایید.

محل قرار گیری مینی ایمپلنت ها به ارتودنتیست اجازه می دهد حرکت رو به داخل یا رو به بیرون دندان ها را کنترل نماید. قرار گیری پیچ ها نیاز به محلی دارد که استخوان آن از عمق کافی برخوردار باشد تا مینی اسکرو را درون خود نگه دارد و عرض آن حداقل ۵/۲ میلی متر باشد تا ساختارهای آناتومیکال را محافظت نماید.

مکان های قرار گیری مینی اسکروها

ماگزیلا

• قسمت پوسته زیر استخوان زیگوماتیک
• دیستالی ترین بخش ماگزیلا
• بین دندان های مولر اول و دوام به صورت باکال
• بین دندان های مولر اول و پرمولر دوم به صورت باکال
• بین دندان های نیش و پرمولر به صورت باکال
• بین دندان های جلوی دهان به صورت فیشیال
• در منطقه وسط پلیت (کام یا سقف دهان)

مندیبل

• ناحیه رترومولار
• بین دندان های مولر اول و دوم به صورت باکال
• بین دندان های مولر اول و پرمولر دوم به صورت باکال
• بین دندان های نیس و پرمولر به صورت باکال
• جوش خوردن ناحیه غضروفى فیبروزى بین دو استخوان
• ناحیه های بدون دندان
• برآمدگی های مندیبل

روش های کارگذاری مینی ایمپلنت ها

برای کارگذاری مینی ایمپلنت ها دو روش وجود دارد:

• روش Self-tapping: در این روش مینی اسکرو داخل یک مسیر استخوانی هدایت می شود که با دریل ایجاد شده است. از این روش برای کار گذاری مینی اسکروهای با قطر کم استفاده می شود.
• روش Self-drilling: در این روش مینی اسکروها مستقیماً داخل استخوان هدایت می شوند، بدون آنکه از قبل با دریل حفره ایجاد شده باشد. این روش می توناند زمانی استفاده شود که قصد داریم مینی اسکروها را با قطرهای بزرگ تر (بیشتر از ۵/۱ میلی متر) استفاده کنیم.

ارتودنسی پیش از جراحی

لوازم و ابزارهای لازم برای کار گذاری مینی اسکروها شامل یک ابزار دستی با زاویه مقابل با سرعت پایین است، یک مته با قابلیت توقف در عمق، و یک پیچ گوشتی دستی. در طول طراحی جراحی، محل جراحی و طول پیچ مشخص می شوند. باید نهایت تلاش شود تا از تماس با ساختارهای آناتومیکال موضعی پرهیز شود.

تصاویر رادیوگرافی مخروطی بلند گرفته می شوند تا محل قرار گیری مینی ایمپلنت به نسبت ساختارهای آناتومیکال ظریف سنجیده شود و محل یاب قابل مشاهده باشد. ارتفاع هر پیچ متناسب با ارتفاع مته است. محل یاب می تواند با سیم ارتودنسی ساخته شود تا محل قرار گیری پیچ داخل استخوان را مشخص نماید.

فرایند جراحی

برای کاهش درد سوزن، توصیه می شود قبل از بی حسی تزریقی از داروی بی حس کننده موضعی استفاده شود. دندانپزشک نباید سعی کند دندان را به صورت عمیق بی حس نماید، بلکه باید سعی کند تنها بافت نرم را بی حس کند. برای احتیاط لازم است دندان مقداری حس داشته باشد زیرا در صورتی که دریل از داخل استخوان عبور کند و با ریشه دندان تماس پیدا کند، بیمار از ناراحتی شکایت خواهد کرد و می توان مسیر دریل را از ریشه ها دور کرد. برای این نوع بی حسی، تنها یک چهارم تا یک سوم از یک سرنگ داروی بی حس کننده موضعی لازم است. مواد استریل کننده معمول می توانند برای آماده سازی و تمیز و ضد عفونی کردن داخل و خارج دهان برای دور نگه داشتن آلودگی ها از محل جراحی استفاده شوند.

در روش self-tapping، یک مته گرد (۹/۰ میلی متری) استفاده می شود تا یک فرو رفتگی روی سطح استخوان ایجاد شود. سپس، دریل کردن به صورت آزمایشی انجام می شود تا حفره ای داخل استخوان ایجاد شود. برای پرهیز از آسیب در نتیجه گرمای بیش از حد، دریل کردن باید با استفاده از یک ابزار دستی contra-angle (با ۸۰۰ rpm بهینه و حداکثر ۱۵۰۰ rpm) و یک سیستم خنک کننده خارجی همراه با یک محلول نمکی فیزیولوژیکی استریل خنک شده (۵ درجه سانتیگراد/ ۴۱ درجه فارنهایت) انجام شود. دریل کردن باید به صورت متناوب و بدون فشار انجام شود، به گونه ای که نوک مته بتواند خنک شود. در نهایت، مینی اسکرو داخل استخوان کار گذاشته می شود. در روش self-drilling، هیچ دریل کردن آزمایشی وجود ندارد و مینی اسکرو مستقیماً داخل استخوان کار گذاشته می شود.

درمان پس از جراحی

باید دستورالعمل های استاندارد پس از جراحی به بیمار داده شوند که در آنها بر اهمیت کنترل التهاب تأکید شده است و هشدار داده شده است از زدن مسواک یا لمس ایمپلنت به مدت یک هفته خودداری شود. ایبوپروفن یا داروهای مشابه آن، معمولاً برای کنترل ناراحتی کفایت می کنند و آنتی بیوتیک ها به ندرت ضروری هستند.. معمولاً برای ۷-۱۴ روز پس از جراحی، دهانشویه کلرهگزیدین تجویز می شود، اما هیچ مراقبت پس از جراحی دیگری نیاز نیست. بیمارانی که مینی اسکرو دارند، باید هر چه سریع تر، ترجیحاً ظرف یک هفته، برای بارگذاری به ارتودنتیست مراجعه کنند. به صورت نظری، مسیر فشار برای تثبیت مینی اسکروها حیاتی است تا فشارهای بافت ها، زبان، و فشار ناشی از جویدن متعادل شود. استئواینتگریشن مورد انتظار نیست، بنابراین تثبیت مکانیکی ضروری است.

نگهداری از مینی ایمپلنت ها

پس از جراحی، باید از بافت نرم مراقبت کرد تا از  دوام ایمپلنت اطمینان حاصل نمود. انباشته شدن پلاک نزدیک حاشیه لثه می تواند موجب بروز پری موکوزیت شود. التهاب طولانی مدت ممکن است منجر به در هم شکستن استخوان اطراف ایمپلنت شود و ممکن است موجب بروز پری ایمپلنتایتیس شود که در نهایت باعث شکست ایمپلنت خواهد شد. بنابراین، دستورالعمل های درست برای کنترل روزانه پلاک ها در منزل و مراقبت های تخصصی منظم باید به بیمار تأکید شوند.

خارج کردن مینی اسکروها

خوشبختانه، اسئواینتگریشن قوی بین مینی اسکرو و استخوان اتفاق نمی افتد، و این باعث می شود خارج کردن این مینی اسکروها راحت باشد. متخصص می تواند روی سر مینی اسکرو یک پیچ گوشتی بگذارد و آن را در جهت مخالف کار گذاری آن بچرخاند که باعث خواهد شد به راحتی بتوان آن را خارج کرد. در طول این فرایند نیاز به استفاده از بی حس کننده موضعی نیست.

ملاحظات بالینی

1. بستن فضای به جا مانده از دندان کشیده شده: از دست رفتن تکیه گاه عقب در طول بستن فضای به جا مانده از کشیدن دندان می تواند موجب وخیم شدن منحنی Spee و عمیق شدن بایت شود. مینی اسکروها تکیه گاه اسکلتی قابل اعتمادی برای عقب بردن جلوی دهان در هر دو قوس دندانی فراهم می آورند، خواه یک دندان از دست رفته باشد یا همزمان چند دندان از دست رفتاه باشند.

2. فرو بردن تنها یک دندان به داخل حفره: برخی از بیماران شاهد این هستند که بواسطه از دست رفتن زود هنگام یک دندان، دندان روبروی آن بیشتر از دندان های مجاور خود بیرون می آید و در سطح بالاتری قرار می گیرد. بنابراین، برای اصلاح وضعیت عمودی آن، ارتودنتیست از این طرح درمان استفاده می کند.

3. اصلاح اکلوژن اریب: اغلب تصور می شود اصلاح اکلوژن اریب با درمان های سنتی ارتودنسی غیر ممکن باشد. از سوی دیگر، مینی اسکروها تکیه گاه اسکلتی برای فرو بردن دندان های درست در سمت بالا آمده فراهم می آورند.
4. فرو بردن دندان های مولر: نظرات مربوط به تأثیر گذاری فرو بردن ارتودنتیک دندان های قدامی تغییر کرده اند. گرچه مینی اسکروها می توانند منبع تکیه گاه قابل اعتمادی باشند، جایگذاری دقیق آنها در فضای باریک بین ریشه دندان های مولر اول و دوم بدون برخورد به ریشه ها دشوار است. در برخی موارد، بیش از پیچ باید استفاده شود تا در برابر فشار نسبتاً بالای فرو رفتگی مقاومت نماید. بنابراین، توصیه می شود برای موقعیت هایی که فرو بردن ساده یک یا دو دندان مولر نیاز است استفاده از مینی اسکروها محدود شود، و در اینجا کارگذاری مینی اسکرو مشکل آفرین نخواهد بود.

   

5. جابجایی دندان مولر به سمت مزیال: اغلب در درمان ارتودنسی، دندان های مولر به سمت مزیال حرکت می کنند تا فضای به جا مانده از دندان کشیده شده یا فضای بی دندان را پر کنند. جابجایی دندان های مولر به سمت مزیال جابجایی ساده ای نیست و می تواند منجر به بروز مشکلاتی مانند از دست رفات تکیه گاه قدامی و جابجایی نوک دندان مولر شود. بعلاوه، در صورتی که تیغه آلوئولار در قسمت فضای خالی که قرار است بسته شود به باریکی لبه چاقو باشد، ممکن است استخوان آلوئولار تحلیل برود. مینی اسکرو در سمت مزیال فضای خالی قرار داده می شود، در ارتفاعی که تقریباً به مرکز دندان مولری که مقاومت می کند فشار وارد خواهد کرد، و می تواند منبع ارزشمند تکیه گاه باشد.

در صورتی که اسکرو پس از همسطح سازی اولیه کار گذاشته شود، و دندان ها در یک راستا قرار گرفته باشند، در طول دوره بستن فاصله بین دندان ها، برای پیشگیری از منحرف شدن تاج دندان ها به سمت مزیال می توان از یک سیم ارتودنسی کامل استفاده کرد. از آنجا که جابجایی به سمت مزیال، مخصوصاً در قوس دندانی مندیبل، معمولاً کند است، نباید جابجایی دندان های مولر به سمت مولر بیشتر از ۲-۳ میلی متر باشد.

6. جابجایی دندان های مولر به سمت دیستال: مینی اسکروها + دیستال جت می توانند راه حل باشند. پس از کارگذاری ابزار دیستال جت و فعال سازی آن ، مینی اسکروهای پالاتال بین ریشه های دندان های پرمولر اول و دوم، در سمت مزیال گیره های فعال سازی کار گذاشته می شوند که به دیگر دندان های قدامی متصل شده اند. مینی اسکروها جابجایی ابزار به سمت مزیال را در طول جابجایی آنها به سمت دیستال مسدود می کنند. بعلاوه، فشار ناشی از فنرهای کویل اسپرینگ دیستال جت موجب جابجایی گیره ها به سمت دیستال می شود. پس از جابجایی دندان های مولر به سمت دیستال، دیستال جت به یک ریتینر غیر فعال تبدیل می شود، و برای تکمیل اصلاح مال اکلوژن کلاس ۲، براکت ها به دندان ها متصل می شوند. گزینه دیگر خارج کردن مینی اسکرو پس از جابجایی دندان مولر به سمت دیستال و تغییر مکان آن تنها در سمت مزیال دندانی است که به سمت دیستال جابجا شده است، جایی که دندان مولر تثبیت خواهد شد، در حالی که دندان های باقی مانده به سمت عقب کشانده می شوند.

   

7. فرو بردن دندان های جلو به داخل حفره: برخی بیماران با دیپ بایت های متوسط تا شدید مواجه هستند که برای آنها لازم است دندان های قدامی به داخل حفره فرو روند تا همسطح پلان اکلوژن قرار گیرند. اگر دیپ بایت بسیار شدید باشد، تکیه گاه مطلق نیاز دارد، در غیر اینصورت، توصیه نمی شود مینی اسکروها به طور همزمان در هر دو قوس دندانی بیمار کم سن قرار بگیرند. در این موارد، مینی اسکروها می توانند برای تقویت مکانیک های ارتودنتیک مرسوم استفاده شوند.